初診受付フォーム

初めての方は、こちらの内容をご記入ください。
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2回目以降の方はラインもしくはメールにてご連絡ください。

基本情報

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ご予約希望日

ご希望の日時を第1〜第3希望までご記入ください。
可能な限りご希望に沿って調整いたします。

📅 直近スケジュール

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2/1:東京(代々木上原)
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現在のお悩み・目的

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痛みの程度

刺激の好み・ご希望

鍼灸について
電気刺激
好きな圧
矯正(骨をならす手技)について

既往歴・注意事項

🧾 施術同意書(鍼灸・整体・リラクゼーション・トレーニング)

【施術の目的・内容について】
国家資格を有する鍼灸師による鍼灸施術を中心に、整体・オイルトリートメント・ストレッチ・トレーニング指導などを組み合わせ、心身の調整・回復・健康維持を目的としたケアを行います。

ただし、整体やオイルマッサージは医療行為ではなく、リラクゼーションやコンディショニングを目的としたものであり、診断・治療・処方を行うものではありません。

【鍼灸施術について】
鍼灸施術は、国家資格(はり師・きゅう師)を有する施術者が行います。
体質や刺激量、体調によっては、以下のような一時的な反応が起こる場合があります。
・軽い内出血(あざ)
・赤みやかゆみ
・だるさ・眠気・筋肉痛のような症状
これらは自然な生体反応であり、数日以内におさまることを理解したうえで施術を受けます。

【整体・オイルトリートメントについて】
整体およびオイルトリートメントは、リラクゼーション・疲労回復・ボディメンテナンスを目的としています。
医療行為ではなく、症状の改善や治癒を保証するものではありません。

【健康状態の申告について】
私は現在の健康状態(既往歴・持病・服薬・通院・妊娠の有無など)を正確に申告します。
申告内容に虚偽や漏れがあった場合、施術中・施術後に発生した体調不良や事故については、当院および施術者に責任を問いません。

【施術効果・体調変化について】
施術の効果には個人差があり、必ずしも改善を保証するものではありません。
また、施術後に一時的な倦怠感・筋肉痛・発熱・眠気などの反応が出る場合がありますが、自然な体の変化として理解し、自己管理のもと対応します。

【免責事項】
以下の場合、当院および施術者は一切の責任を負わないことに同意します。
・申告のなかった疾患・体調不良・外傷・手術歴等に起因する症状の悪化
・医師による治療を優先すべき状態で施術を受けた場合の影響
・施術後の体調変化・遅発性の反応
・貴重品・所持品の紛失、破損

【禁止事項】
施術中・トレーニング中の以下の行為を禁止します。
・施術者への暴言・迷惑行為・セクハラ行為
・危険な動作・不適切な発言
・飲酒・発熱・感染症など体調不良時の施術希望
これらに該当する場合、施術を中断し、今後のご利用をお断りする場合があります。

【個人情報の取り扱い】
お預かりした個人情報は、施術管理・安全確保・緊急時の連絡以外には使用いたしません。
法令に基づく場合を除き、第三者に提供することはありません。

【同意欄】
上記の内容をすべて理解し、自己責任のもとで施術を受けることに同意します。

※上記の同意書を最後まで読み、内容を理解した上でチェックしてください

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